Krebs im Alter
Andere Patienten, andere Tumoren, andere Herausforderungen
Der Anteil alter Patienten ist unter Krebspatienten vergleichsweise hoch, und er wird noch weiter steigen. Immer mehr reift die Erkenntnis, dass sehr alte Patienten eine spezielle Krebsversorgung benötigen, um ihnen optimal gerecht zu werden. Auch die Krebsforschung muss sich darauf einstellen. Denn Krebstherapien, die bei jüngeren Menschen funktionieren, sind im Alter nicht zwangsläufig ideal. Auch der Tumor ist nicht unbedingt derselbe – selbst wenn er genauso heißt.
Knapp eine halbe Million Menschen erkrankt in Deutschland jedes Jahr neu an Krebs. Annähernd jeder fünfte ist über achtzig. Dabei sind nur etwa fünf Prozent der Bevölkerung 80 Jahre oder älter. Alte Menschen sind von Krebserkrankungen also überproportional häufig betroffen. Trotzdem spielen sie in der klinischen Forschung kaum eine Rolle. „In vielen klinischen Studien sind Patienten über 65 stark unterrepräsentiert oder werden erst gar nicht aufgenommen“, sagt Eva Winkler, Oberärztin in der Medizinischen Onkologie am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) in Heidelberg. Für die meisten Standardtherapien in der Krebsmedizin gibt es daher kaum Daten zu Wirksamkeit und Verträglichkeit bei älteren Patienten. Lassen sich die Erkenntnisse von jüngeren Patienten nicht einfach übertragen? Eher nicht. „Die Werkzeuge, mit denen wir abschätzen, wer fit für eine Therapie ist, sind für alte Menschen zu eindimensional“, betont Anne Berger, ebenfalls Oberärztin am NCT. „Sie werden der Komplexität des alternden Menschen nicht gerecht.“ Auf ihr Bauchgefühl verlassen sollten sich Ärzte auch nicht: „Ohne eine systematische Beurteilung werden alte Menschen häufig falsch eingeschätzt“, so Berger. Das geht in beide Richtungen: Manch schwer dementer Mensch schafft es, lange eine Fassade aufrecht zu erhalten und fit zu wirken. Umgekehrt werden immer wieder Menschen wegen eines hohen kalendarischen Alters als nicht mehr fit genug angesehen, obwohl sie „biologisch“ jünger sind.
Neue Sprechstunde für alte Krebspatienten
Um alten Menschen gerechter zu werden, wurde in Heidelberg jetzt im Kontext des Zentrums für Geriatrische Onkologie und Biologie in der Metropolregion Rhein Neckar (ZOBEL) eine Sprechstunde für Krebspatienten über siebzig eingerichtet. Sie findet einmal die Woche statt. „Wir entscheiden gemeinsam, wer davon besonders profitiert. Gern würden wir alle Patienten über siebzig nehmen, aber dazu fehlen die Kapazitäten“, so Berger. In der Sprechstunde werden die verschiedenen Dimensionen des Alterns systematisch erfasst. Am Ende steht ein Gesamtbild, das etwas über die Gebrechlichkeit, englisch „frailty“, des Krebspatienten aussagt. „Patienten mit hoher Frailty haben ein höheres Risiko, Krebstherapien nicht zu vertragen. Dieses Wissen kann dann in die individuellen Therapieentscheidungen einfließen“, sagt Berger. Das Frailty-Assessment in der neuen Spezialsprechstunde ist auch Teil der PAC-E-Studie, die Experten um Eva Winkler zusammen mit Kollegen aus Ulm durchführen. Hierbei werden alte Krebspatienten einerseits und altersgleiche Probanden ohne Krebs anderseits verglichen, um besser abschätzen zu können, was bei alten Menschen mit Krebs Folge von Erkrankung und Krebstherapie und was Folge der ohnehin bestehenden Gebrechlichkeit ist. Gleichzeitig werden die Teilnehmer ausführlich dazu befragt, was sie von einer Krebsbehandlung erwarten und wo ihre Präferenzen liegen. „Letztlich geht es immer um die Frage, welche Patienten im hohen Alter genauso behandelt werden sollten wie jüngere Patienten, bei welchen Patienten die Therapieintensität reduziert werden sollte und bei wem vielleicht ganz auf nebenwirkungsträchtige, tumorspezifische Therapien verzichtet werden sollte“, so Winkler. „Im Idealfall können wir aus der PAC-E-Studie Erkenntnisse ableiten, die uns und den Patienten bei dieser schwierigen Entscheidung helfen.“
Mühsam: Zur Medikation bei alten Krebspatienten wird zu wenig geforscht
Darauf, dass sich der Körper alter Menschen physiologisch von dem jüngerer Menschen unterscheidet, weisen die DKFZ-Forscher Ben Schöttker und Dana Clarissa Muhlack hin, die in das Netzwerk Alternsforschung der Universität Heidelberg eingebunden sind. „Die beiden wichtigsten Organe für den Abbau von Chemotherapeutika, die Leber und die Niere, altern. Auch der Stoffwechsel verändert sich, der Körperfettanteil wird größer“, erläutert Dana Clarissa Muhlack. Diese Prozesse haben vielfältige Auswirkungen und greifen ineinander. In letzter Konsequenz steigt dadurch das Risiko, dass Medikamente aller Art schlechter vertragen werden. Dabei geht es allerdings nicht nur um die eigentliche Krebstherapie. Auch die Begleitmedikamente können Schaden anrichten. Dazu zählen Arzneimittel, die Krebspatienten erhalten, um Übelkeit und Erbrechen vorzubeugen, Magen-Darm-Probleme zu lindern, um Schmerzen zu stillen oder auch Mittel mit beruhigender Wirkung. Einige dieser Medikamente haben Nebenwirkungen, die bei alten Menschen besonders problematisch sind: Sie können die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigen, können zu Schwindel und Stürzen führen oder Sehstörungen verursachen. Hinzu kommt, dass ältere Menschen oft an weiteren, teils chronischen, Krankheiten leiden. Auch die dagegen eingenommenen Medikamente zählen zur Begleitmedikation und können Wechselwirkungen mit Krebstherapien haben. Um in die Problematik der Begleitmedikation etwas mehr Licht zu bringen, hat Ben Schöttker eine Beobachtungsstudie konzipiert. Deren Ziel ist es, zu erfassen, wie sich Änderungen an der Begleitmedikation kurz vor Beginn der Krebstherapie auswirken und ob es möglicherweise günstig ist, wenn begleitend eher weniger Medikamente gegeben werden. „Das Konzept für diese Studie ist vorhanden, und wir sind dabei, eine Finanzierung zu beantragen. Grundsätzlich müsste in dem Schnittbereich von Geriatrie und Onkologie viel mehr geforscht werden“, so Ben Schöttker.
Tumorbiologie im Alter: Leukämie ist nicht gleich Leukämie
Dass das Alter der Patienten bei deren Behandlung eine Rolle spielt, zeigt sich auch auf dem Fachgebiet von Alwin Krämer. Der Leiter der Klinischen Kooperationseinheit Molekulare Hämatologie/Onkologie am DKFZ und am Heidelberger Universitätsklinikum beschäftigt sich mit Fehlern bei der Zellteilung als einem Mechanismus, der an Krebserkrankungen beteiligt sein kann. Solche Fehler führen zu defekten Chromosomen. Das sind die Träger der Erbsubstanz. Chromosomenabschnitte können auf andere Chromosomen „versetzt“ werden. Es können ganze Stücke oder gar ganze Chromosomen fehlen oder neu hinzukommen. Krämer hat mit Kollegen Chromosomendefekte bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) genauer untersucht. Es zeigte sich, dass AML-Patienten unterschiedlich viele Chromosomendefekte haben. Manche haben nur einen, andere gar keinen und wieder andere mehrere. „Dabei haben ältere Patienten über sechzig wesentlich häufiger viele Chromosomenfehler als jüngere Patienten“, so Krämer. Er spricht von „komplex-aberranten Karyotypen“. Ein möglicher Grund dafür ist, dass die Zuverlässigkeit der Zellteilung mit dem Alter abnimmt. Die Unterschiede haben Konsequenzen: „Wir wissen, dass AML-Patienten mit komplex-aberrantem Karyotyp eine Heilungschance von unter 10 Prozent haben, während Patienten mit einzelnen Umlagerungen relativ gute Aussichten haben“, betont Krämer. Das führt zu einem Dilemma: An sich bräuchten Patienten mit vielen Chromosomenfehlern eine Transplantation von Spenderblutzellen. Das aber ist eine Behandlung, die so belastend ist, dass sie im höheren Alter oft nicht mehr in Frage kommt. Auch deswegen versuchen Krämer und Kollegen, durch Grundlagenforschung besser zu verstehen, warum das Erbgut der Krebszellen im Alter instabiler wird und die Zellteilung nicht mehr so präzise verläuft. Möglicherweise finden sich so Ansatzpunkte für Therapien, die bei alten Menschen besser einsetzbar sind als die Stammzelltransplantation. Bei Mäusen kennt man bereits ein Eiweiß, dessen Produktion im Alter verringert ist, was mit Fehlern bei der Zellteilung und mehr Tumoren einhergeht. „Beim Menschen scheint dieses spezielle Eiweiß aber nicht altersabhängig zu sein“, betont Krämer. Er untersucht jetzt an weißen Blutkörperchen von gesunden Blutspendern andere Eiweiße, deren Produktion altersabhängig ist und die die Zellteilung von Krebszellen beim Menschen beeinflussen könnten. Krebs im Alter hat also viele Facetten. Alte Krebspatienten sind „anders“ als jüngere, weil ihr Körper älter ist, ihr Stoffwechsel anders funktioniert und sie deswegen Medikamente oft schlechter vertragen. Sie sind aber auch „anders“, weil sich ihre Krebserkrankung biologisch von jener bei jüngeren Patienten unterscheiden kann – auch dann, wenn sie eigentlich den gleichen Namen trägt.
// Philipp Grätzel von Grätz